Sabtu, 04 Juni 2011

DISTOSIA KARENA KELAINAN LETAK

PRESENTASE MUKA
Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksipt menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah janin. Pada janin aterm, kemajuan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum osterior karena dahi janin tertekan simfisis ibu. Banyak presentasi mentum posterior yang berubah spontan menjadi presentasi mentum anterioir pada tahap akhir persalinan
Diagnosa
Presentasi muka didiagnosa melalui pemeriksaan dalam (vaginal touche) dan palpasi bagian muka yang jelas seperti mulut dan hidung, tulang pipi dan terutama tonjolan tulang orbita. Pemeriksaan radiologi menunjukkan kepala bayi dalam posisi hiperekstensi dan tulang-tulang muka yang berada pada atau sedikit dibawah pinti atas panggul merupakan gambaran yang cukup khas.
Etiologi
Penyebab sangat banyak dan factor apapun yang menyebabkan ekstensi atau menghalangi fleksi kepala seperti pada kasus-kasus luar biasa, pembesaran leher yang nyata atau lilitan tali pusat sekitar leher, janin anensefalus, panggul sempit atau janin besar. Pada wanita multipara, perut gantung adalah faktor predisposisi untuk presentasi muka.
Mekanisme
Beberapa gerakan utama pada presentasi muka yaitu penurunan kepala, putaran paksi dalam, fleksi dan gerakan tambahan seperti ekstensi dan putaran paksi luar. Kelahiran kepala jelas tidak mungkin terjadi kecuali bila bahu telah masuk panggul pada saat yang sama, yaitu kalau bayi sangat kecil atau sudah mengalami maserasi. Oksiput ada pada poros kepala yang lebih panjang. Dagu menghadap langsung ke posterior.
Persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi kecuali dagu memutar ke anterior. Edema sering mengacaukan bentuk muka secara mencolok. Pada saat yang sama tengkorak mengalami molase yang nyata, yang ditandai bertambah panjangnya diameter oksipitomentalis kepala.
Penatalaksanaan
Persalinan pervaginam bisa berhasil jika panggul tidak sempit dan terjadi persalinan secara efektif. Pemantauan frekuensi denyut jantung janin sebaiknya dilakukan untuk menghindari kerusakan pada muka dan mata.
Usaha mengubah secara manual presentasi muka menjadi presentasi puncak kepala dengan rotasi manual atau dengan posisi dagu posterior persisten menjadi posisi mentum anterior dan kemudian versi podalik intena serta ekstraksi sangat berbahaya dan sebaiknya tidak dilakukan.
PRESENTASE DAHI
Presentasi yang sangat jarang dijumpai. Didiagnosa bila bagian kepala janin yang berada diantara tonjolan orbita dengan ubun-ubun besar tampak pada pintu atas panggul.
Etiologi
Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Presentasi dahi tidak stabil dan akan berubah menjadi presentasi muka atau oksiput.
Diagnosa
Dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila oksiput atau dagu dapat diraba dengan mudah tapi pemeriksaan dalam (vaginal touche) juga penting dilakukan.
Mekanisme persalinan
Pada bayi yang sangat kecil dan panggul yang sangat besar, persalinan biasanya berlangsung dengan mudah. Tetapi pada bayi yang besar umumnya kelahiran sangat sulit. Diperlukan molase berat untukpersalinan pervaginam dengan presentasi dahi persisten secara khas akan menyebabkan deformitas kepala bayi. Kaput suksadenum terbentuk diatas dahi dan bisa begitu besar sehingga palpasi untuk identifikasi dahi tidak mungkin dilakukan.
Prognosis
Tergantung pada presentasi terakhir. Jika presentasi dahi persisten maka prognosis persalinan pervaginam jelek, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat besar.
Penatalaksanaan
Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Bila persalinan spontan berlangsung tanpa tanda gawat janin dan tanpa adanya kontraksi uterus yang sangat kuat, maka tidak diperlukan tindakan intervensi.
LETAK LINTANG
Yaitu keadaan bila sumbu panjang janin hamper tegak lurus sumbu panjang ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik, yang biasanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal / letak lintang pada persalinan. Di Inggris, letak lintang oblik ini dinyatakan sebagai letak lintang yang tidak stabil. Biasanya bahu berada diatas pintu atas panggul, kepala disalah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain.
Etiologi
Penyebab utama :
1.Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi
2.Janin prematur
3.Plasenta previa
4.Uterus abnormal
5.Cairan amnion berlebih
6.Panggul sempit
Wanita dengan paritas tinggi mempunyai kemungkinan 10x lebih besar dari nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan terjadinya posisi oblik / melintang.
Diagnosa
ØBiasanya mudah ditegakkan, bahkan sering hanya dengan inspeksi saja.
ØPada inspeksi ditemukan abdomen biasannya melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit diatas umbilicus
ØBagian bayi tidak ditemukan di fundus dan balotement kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong di fossa iliaka yang lain
ØPada vaginal touché : teraba dada bayi dikenali dengan adanya rasa bergerigi dari tulang rusuk. Bila dilatasi semakin besar, scapula dan klavikula pada sisi thorax yang lain akan dapat dibedakan.
Proses persalinan
Kelahiran spontan bayi jelas tidak mungkin. Bila persalinan berlanjut sampai kontraksi uterus kuat dan terbentuk cincin kontraksi yang semakin lama semakin meninggi dan semakin nyata maka keadaan ini disebut letak lintang kasep. Jika tidak ditangani dengan benar maka akan terjadi rupture uteri. Bila janinnya kecil (
Prognosis
Meningkatkan resiko maternal dan meningkatkan ancaman kematian pada bayi.
Penatalaksanaan
Secara umum, dimulainya persalinan aktif pada wanita dengan letak lintang sudah merupakan indikasi seksio sesarea. Sebeum persalinan / pada awal persalinan, dengan ketuban yang masih utuh, upaya versi luar layak dicoba. Karena baik kaki maupun kepala bayi tidak menempati segmen bawah rahim, insisi melintang rendah pada uterus mungkin akan menyulitkan ekstraksi bayi. Umumnya insisi vertical lebih disukai.
PRESENTASE GANDA
Menumbungnya satu ekstremitas disisi bagian terbawah janin dan kedua bagian ini sekaligus berada didalam panggul.
Etiologi
Keadaan yang menghalangi oklusi sempurnapintu atas panggul oleh kepala bayi, termasuk persalinan prematur.
Prognosis
Kematian perinatal meningkat akibat persalinan prematur, prolapsus tali pusat dan tindakan obstetric yang traumatik.
Penatalaksanaan
Jika lengan menumbung disamping kepala, keadaan tersebut harus diawasi ketat apakah lengan keluar bersama dengan penurunan bagian terbawah janin. Jika gagal mengikuti penurunan tersebut / bila tampaknya menghalangi penurunan kepala, lengan yang menumbung tersebut secara perlahan-lahan harus didorong ke atas dan bersamaan dengan itu, kepala akan turun karena tekanan fundus uteri.
POSISI OKSIPUT POSTERIOR PERSISTEN
ØPaling sering mengalami rotasi anterior spontan yang diikuti persalinan tanpa komplikasi
ØPada awal persalinan, sekitar 15% janin berada dalam posisi oksiput posterior dan 5% tetap pada posisi ini saat kelahiran
ØKebanyakan kasus, persalinan biasanya dapat diselesaikan tanpa kesulitan berarti bila kepala sudah mencapai perineum
ØKemungkinan untuk persalinan pervaginam : menunggu kelahiran spontan, kelahiran dengan forcep dan oksiput tepat di posterior, rotasi oksiput dengan forcep ke posisi anterior dan kelahiran, rotasi manual ke posisi anterior diikuti oleh kelahiran spontan / dengan forcep
Persalinan spontan
Jika pintu bawah panggul luas dan muara vagina serta perineum cukup longgar akibat persalinan pervaginam sebelumnya, persalinan spontan yang cepat kerap kali terjadi.
Kelahiran dengan forcep
Penggunaan forcep dan episiotomi yang lebar memerlukan analgesia yang lebih sempurna daripada blok pudendal dab infiltrasi local perineum saja. Forcep dipasang bilateral sepanjang diameter oksipitomentalis. Seksio sesarea merupakan cara kelahiran yang tepat pada kasus-kasus seperti ini.
Hasil akhir
ØPersalinan memanjang 1 jam pada wanita multipara dan 2 jam pada nullipara.
ØPada persalinan pervaginam, terutama yang menggunakan alat, laserasi perineum yang menyertainya dihubungkan dengan morbiditas jangka panjang
ØApabila kelahiran dengan forcep sulit dilakukan, maka dilakukan seksio sesarea
LETAK SUNGSANG
Ketika bokong janin lebih dahulu turun daripada kepala, maka keadaan ini disebut letak sungsang. Pada kenyataannya sering berubah menjadi letak kepala ketika mendekati waktu persalinan. Angka kejadian rata-rata di RS Parkland 3,6% dari 150.000 kelahiran pada tahun 2002.
Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang ini termasuk hidramnion, relaksasi uterus pada multipara, kehamilan ganda, oligohidramion, hidrosefalus, anensefalus, riwayat sungsang pada kehamilan sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis.
Frekuensi letak sungsang dapat meningkat pada plasenta previa, tapi hanya sebagian kecil kasus.
Komplikasi
Pada letak sungsang yang persisten, dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut :
ØPeningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal selama proses persalinan
ØBerat bayi lahir rendah (BBLR) pada persalinan preterm, pertumbuhan terhambat / keduanya
ØProlapsus tali pusat
ØPlasenta previa
ØKelainan pada janin
ØKelainan uterus dan tumor pelvis
Diagnosis
Ada 4 presentasi yaitu presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki.
Pada palpasi abdomen dengan menggunakan maneuver Leopold I ditemukan kepala pada fundus uteri. Leopold II ditemukan punggung pada salah satu sisi abdomen dan bagian-bagian kecil janin pada sisi yang lain. Leopold III menunjukkan tidak terjadinya engagement .
Denyut jantung janin biasanya ditemukan sedikit lebih tinggi yaitu diatas umbilikus.
Dari vaginal touché (VT) ditemukan informasi yang akurat berdasarkan ditemukannya sacrum dan prosesus spinosum janin. Pada presentasi bokong kaki sempurna mungkin ditemukan kaki diantara bokong. Jika janin telah turun dan memasuki rongga pelvis kemungkinan alat kelamin janin dapat diraba.
Idealnya pemeriksaan USG diagnostik untuk memastikan letak sungsang. Disamping itu untuk pemeriksaan penunjang dapat digunakan CT-scan dan MRI.
Prognosis
Pada letak sungsang ini resikonya sama besarnya bagi ibu dan anaknya dibanding letak kepala. Bagaimanapun tindakan obstetric tidak mengurangi tingkat mortalitas dan morbiditas pada letak sungsang ini.
Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia / perdarahan didalam tengkorak.
Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung yang sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna / presentasi bokong kaki tidak sempurna
Penatalaksanaan
a.Dalam kehamilan
Bila ditemui pada primigravida hendaknya diusahakan versi luar yang dilakukan antara 34 dan 38 minggu. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti dan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Perlu diingat kotraindikasi versi luar ialah panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, dan plasenta previa.
b.Dalam persalinan
Untuk menolong persalinan letak sungsang ini diperlukan ketekunan dan kesabaran. Pertama-tama tentukan apakah ada kelainan yang mengindikasikan untuk seksio sesarea.
Apabila tidak ada, dan diperkirakan dapat dilahirkan pervaginam maka hendaknya pengawasan dilakukan secara seksama.
Persalinan hendaknya dicoba dahulu dengan menggunakan spontan bracht, untuk melahirkan bokong, bahu dan lengan serta kepala. Jika bahu dan lengan tidak dapat dilahirkan menggunakan spontan bracht dengan tarikan hiperlordosis maka hendaknya dicoba cara lain bisa menggunakan cara Klasik, Mueller, Lovset, maupun Deventer. setelah itu usaha untuk melahirkan kepala dapat dilakukan dengan menggunakan Mauriceau, Najouk, Prague Terbalik, Cunam Piper.